Druki do pobrania

Dokumenty do pobrania:

Nowe Świadczenie pielęgnacyjne na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r.:

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (PF, 1.06 MB)
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego na zasadach obowiązujących od 1 stycznia 2024 r. (wzór załącznika do wniosku obowiązujący od 1 stycznia 2024 r.) (PDF, 0.46 MB)

Zasiłek rodzinny oraz dodatki - wzór wniosku do stosowania na obecny i na kolejny okres 2023/2024:

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (PDF, 203.22 KB)
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (PDF, 129.31 KB)
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, inny niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm). (PDF, 99.07 KB)
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (PDF, 77.44 KB)
5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (PDF, 79.58 KB)
6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (PDF, 77.33 KB)
7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (PDF, 85.39 KB)

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe):

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (PDF, 117.29 KB)
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (PDF, 92.67 KB)
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (PDF, 99.07 KB)
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (PDF, 77.44 KB)

Specjalny zasiłek opiekuńczy - wzór wniosku do stosowania na obecny i na kolejny okres 2023/2024:

1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (PDF, 130.81 KB)
2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (PDF, 130.81 KB)
3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (PDF, 93,17 KB)
4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (PDF, 79,81 KB)
5. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (PDF, 79.73 KB)

Świadczenie pielęgnacyjne:

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (PDF, 112.73 KB)
2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (PDF, 79,73 KB)
3. Indywidualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego * / społecznego * (PDF, 54.23 KB)

Świadczenie rodzicielskie:

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (PDF, 110.83 KB)

Zasiłek pielęgnacyjny:

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (PDF, 105.07 KB)
2. Oświadczenie o niepobieraniu dodatku pielęgnacyjnego (PDF, 58.16 KB)