Niżej zamieszczono dokumenty w formacie .PDF:

 

Zasiłek rodzinny oraz dodatki - wzór wniosku do stosowania na bieżący okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego 2020/2021:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (176.66 KB)
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (129,39 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, inny niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm). (93,17 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (79,81 KB)
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (84,49 KB)
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (79,73 KB)
  7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (88 KB)

 

Zasiłek rodzinny oraz dodatki - wzór wniosku do stosowania na nowy okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego 2021/2022:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (203.22 KB)
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (129.31 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, inny niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm). (99.07 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (77.44 KB)
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego (79.58 KB)
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (77.33 KB)
  7. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania (85.39 KB)

 

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe) - wzór wniosku do stosowania do 31 października 2021 r.

  1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (111,05 KB)
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (91,75 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (93,17 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (79,81 KB)

 

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka (tzw. becikowe) - wzór wniosku do stosowania od 1 listopada 2021 r.

  1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (117.29 KB)
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka (92.67 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (99.07 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (77.44 KB)

 

Specjalny zasiłek opiekuńczy - wzór wniosku do stosowania na bieżący okres 2020/2021 (okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego.)

  1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (131.55 KB)
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (90,59 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (93,17 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (79,81 KB)
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (79.73 KB)

 

Specjalny zasiłek opiekuńczy - wzór wniosku do stosowania na nowy okres 2021/2022 (okres zasiłkowy trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku kalendarzowego.)

  1. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego (130.81 KB)
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) (93,17 KB)
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (79,81 KB)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (79.73 KB)

Świadczenie pielęgnacyjne

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (112.73 KB)
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (79,73 KB)
  3. Indywidualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego * / społecznego * (54.23 KB)

 

Świadczenie rodzicielskie

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego (110.83 KB)

 

Zasiłek pielęgnacyjny

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (105.07 KB)
  2. Oświadczenie o niepobieraniu dodatku pielęgnacyjnego (58.16 KB)